關(guān)于印發(fā)《濟(jì)南市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 實(shí)施細(xì)則》的通知

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濟(jì)人社發(fā)（2014）179號(hào)

各縣（市）區(qū)人力資源和社會(huì)保障局、財(cái)政局，高新區(qū)社會(huì)保障局，各有關(guān)單位：

根據(jù)國(guó)家、省有關(guān)規(guī)定和《濟(jì)南市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》，制定了《濟(jì)南市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

                 濟(jì)南市人力資源和社會(huì)保障局    濟(jì)南市財(cái)政局

                             2014年11月30日

濟(jì)南市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則

第一條 根據(jù)《濟(jì)南市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（以下簡(jiǎn)稱《實(shí)施辦法》），制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條 《實(shí)施辦法》第二條所稱的本市是包括歷下區(qū)、市中區(qū)、槐蔭區(qū)、天橋區(qū)、歷城區(qū)、長(zhǎng)清區(qū)、高新區(qū)、章丘市、平陰縣、濟(jì)陽(yáng)縣、商河縣的七區(qū)三縣一市，以下簡(jiǎn)稱各縣（市）區(qū)。

第三條 《實(shí)施辦法》第二條第（一）款所稱的大學(xué)生,包含在本市就學(xué)且已取得學(xué)籍的港、澳、臺(tái)人員 (下同)。

《實(shí)施辦法》第二條第（二）款所稱的在校學(xué)生及在園兒童, 包括不具有本市戶籍，在本市就學(xué)且已取得學(xué)籍的人員（含港、澳、臺(tái)、外籍人員）(下同)。

第四條 根據(jù)《實(shí)施辦法》第二條、第三條、第四條規(guī)定，市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)大學(xué)生的經(jīng)辦管理工作；各縣（市）區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)位于本轄區(qū)內(nèi)中小學(xué)的在校學(xué)生、托幼機(jī)構(gòu)的在園兒童和戶籍在本轄區(qū)內(nèi)18周歲以下居民和成年居民（以下簡(jiǎn)稱其他居民）的經(jīng)辦管理工作。

經(jīng)辦管理內(nèi)容包括：在市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門公布的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單中選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常監(jiān)管考核，基金的管理，基金的結(jié)算等。

第五條 大學(xué)生、在校學(xué)生和在園兒童，應(yīng)以學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)為單位統(tǒng)一組織參保登記、身份核對(duì)、信息采集、錄入、匯總和上報(bào)等工作。

（1）大學(xué)生、在校學(xué)生和在園兒童，憑戶口簿、居民身份證等有效身份證件，近期1寸彩色白底免冠照片，填寫《濟(jì)南市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記表》（以下簡(jiǎn)稱《參保登記表》），辦理參保登記手續(xù)。

（2）學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)參?；A(chǔ)信息及相關(guān)證明材料進(jìn)行核對(duì)錄入，連同信息報(bào)盤及相關(guān)材料于每年12月20日前報(bào)送所屬社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

第六條 農(nóng)村居民以村（居）為單位統(tǒng)一組織參保登記、身份核對(duì)、信息采集、錄入、匯總和上報(bào)等工作。

（1）憑戶口簿、居民身份證，近期1寸彩色白底免冠照片，到戶籍所在地的村（居）填寫《參保登記表》，辦理參保登記手續(xù)。

（2）村（居）負(fù)責(zé)對(duì)參保基礎(chǔ)信息及相關(guān)證明材料進(jìn)行核對(duì)錄入，連同信息報(bào)盤及相關(guān)材料于每年12月20日前報(bào)送所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

城鎮(zhèn)居民首次參保時(shí)，個(gè)人于每年12月20日前憑戶口簿、居民身份證，近期1寸彩色白底免冠照片，到戶籍所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫《參保登記表》，辦理參保登記手續(xù)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)參保登記、身份核對(duì)、信息采集、錄入、匯總和上報(bào)等工作。

第七條 以下居民參保時(shí)還需同時(shí)向所屬市、縣（市）區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供相關(guān)證明材料，并留存證明材料復(fù)印件備查：

（1）重度殘疾人員需提供《中華人民共和國(guó)殘疾人證》；

《實(shí)施辦法》第六條第（三）款所稱的重度殘疾人是指殘疾等級(jí)為一、二級(jí)的視力殘疾、聽力殘疾、言語(yǔ)殘疾、肢體殘疾、智力殘疾、精神殘疾以及多重殘疾人。

（2）城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象需提供《山東省城市（農(nóng)村）居民最低生活保障證》，且參保時(shí)享受最低生活保障。

（3）農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象、撫恤定補(bǔ)優(yōu)撫對(duì)象等人員需提供相應(yīng)證明材料。

證件丟失的，應(yīng)由原發(fā)證部門補(bǔ)發(fā)或出具證明。未及時(shí)提供補(bǔ)發(fā)證件或有效證明的，按《實(shí)施辦法》第六條第（一）款標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)。

第八條 參保人的年齡計(jì)算日期截至參保當(dāng)年的12月31日，以本人居民身份證記載的出生日期為準(zhǔn)。

第九條 市、縣（市）區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)和村（居）報(bào)送的信息及時(shí)進(jìn)行審核，存在錯(cuò)誤信息的，反饋回有關(guān)單位更正。

市、縣（市）區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)本轄區(qū)內(nèi)參保人員的基礎(chǔ)信息及相關(guān)材料進(jìn)行審核確認(rèn)后，開具《濟(jì)南市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)通知單》（以下簡(jiǎn)稱《繳費(fèi)通知單》）。

第十條 參保人須在每年繳費(fèi)期內(nèi)采取下列方式，繳納個(gè)人下一醫(yī)療年度居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)：

（1）大學(xué)生、在校學(xué)生和在園兒童，由所在學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)統(tǒng)一收繳，憑《繳費(fèi)通知單》于每年12月31日前存入指定銀行。

（2）農(nóng)村居民，由所在村（居）統(tǒng)一收繳，憑《繳費(fèi)通知單》于每年12月31日前存入指定銀行。

（3）城鎮(zhèn)參保居民，到戶籍所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保登記后，于每年12月31日前到指定銀行繳費(fèi)。連續(xù)參保的，次年可直接到指定銀行按標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)。中斷參保的，需重新辦理參保登記手續(xù)后按標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)。

（4）2014年春季高考（含）前錄取入學(xué)并參加原城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的大學(xué)生，其大學(xué)在校階段居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)仍按照每人每年40元標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。2014年秋季高考（含）后錄取入學(xué)并參保的大學(xué)生，其大學(xué)在校階段居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)按照《實(shí)施辦法》第六條第（一）款標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第十一條 重度殘疾人員、農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象、城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象和撫恤定補(bǔ)優(yōu)撫對(duì)象等應(yīng)按年度在繳費(fèi)期內(nèi)到參保的市、縣（市）區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審驗(yàn)證明材料，辦理個(gè)人免繳費(fèi)認(rèn)定手續(xù)。

第十二條 《實(shí)施辦法》第七條第（三）款所稱的新生兒是指自出生之日起12個(gè)月內(nèi)的兒童，12個(gè)月按公歷對(duì)應(yīng)截至出生自然日計(jì)算。《實(shí)施辦法》第十三條第（二）款所稱3個(gè)月，計(jì)算方式同上；所稱次月起，為次月1日起。

新生兒可在辦理戶籍登記后，當(dāng)年隨時(shí)參保繳費(fèi)。根據(jù)《實(shí)施辦法》第十三條，繳費(fèi)期外參保的，可選擇繳納上一個(gè)醫(yī)療年度和當(dāng)前醫(yī)療年度費(fèi)用，按規(guī)定享受對(duì)應(yīng)醫(yī)療年度待遇；繳費(fèi)期內(nèi)參保的，可選擇繳納當(dāng)前醫(yī)療年度和下一個(gè)醫(yī)療年度費(fèi)用，享受對(duì)應(yīng)醫(yī)療年度待遇。

第十三條 大學(xué)生、在校學(xué)生和在園兒童參保信息發(fā)生變化的，應(yīng)到參保的市、縣（市）區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更登記；其他參保人身份證號(hào)碼、戶籍信息變更的應(yīng)到參保的縣（市）區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更登記，聯(lián)系電話、照片等輔助信息變更的可到參保的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更登記。同時(shí)填寫《濟(jì)南市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員信息變更申請(qǐng)表》。

第十四條 參保人符合《實(shí)施辦法》第八條規(guī)定的，可在每年9月至次年1月期間，憑相關(guān)證明和繳費(fèi)原始單據(jù)，到所在縣（市）區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫《濟(jì)南市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)返還申請(qǐng)表》，辦理個(gè)人繳費(fèi)返還手續(xù)。

第十五條 參保人的政府補(bǔ)助資金，由各級(jí)財(cái)政按比例負(fù)擔(dān)。

第十六條 按規(guī)定，各級(jí)財(cái)政部門設(shè)立居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，同級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分別設(shè)立居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入戶和支出戶。

第十七條 市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保人統(tǒng)一制作《濟(jì)南市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)卡》（以下簡(jiǎn)稱《醫(yī)?？ā罚蓪W(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)發(fā)放。

第十八條 參保人住院時(shí)，應(yīng)憑《醫(yī)保卡》和居民身份證辦理住院手續(xù)。沒有居民身份證的，可憑戶口簿或?qū)W生證等辦理，新生兒還應(yīng)同時(shí)出具監(jiān)護(hù)人的身份證明。證件材料不全的，應(yīng)自入院之日起3個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦。

第十九條 《實(shí)施辦法》第十二條規(guī)定的門診規(guī)定病種是指由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門確定，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診接受治療，并由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定比例支付門診醫(yī)療費(fèi)用的疾病種類，包括：（1）惡性腫瘤及白血病的治療，（2）腎功能衰竭的透析治療，（3）器官移植的抗排異治療，（4）血友病，（5）再生障礙性貧血，（6）系統(tǒng)性紅斑狼瘡，（7）帕金森氏病及綜合征，（8）精神病。其中：血友病、再生障礙性貧血只適用于大學(xué)生和少年兒童及其他18周歲以下居民；帕金森氏病及綜合征只適用成年居民。

參保人申請(qǐng)門診規(guī)定病種治療的，應(yīng)準(zhǔn)備住院病歷復(fù)印件、二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明以及相關(guān)檢查檢驗(yàn)結(jié)果、個(gè)人申請(qǐng)等原始材料。大學(xué)生、在校學(xué)生及在園兒童應(yīng)由監(jiān)護(hù)人或本人將上述材料報(bào)學(xué)校及托幼機(jī)構(gòu)，其他參保人應(yīng)將上述材料報(bào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。學(xué)校及托幼機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理后統(tǒng)一報(bào)所屬市、縣（市）區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織鑒定，對(duì)符合條件的參保人發(fā)放《濟(jì)南市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種醫(yī)療證》（以下簡(jiǎn)稱《門規(guī)證》）。

門診規(guī)定病種的鑒定標(biāo)準(zhǔn)和費(fèi)用支付范圍參照我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的辦法執(zhí)行。

第二十條 納入門診規(guī)定病種管理的參保人，可選擇一所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不含村衛(wèi)生室）就醫(yī)，所選定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)不得變更。下一個(gè)醫(yī)療年度需變更定點(diǎn)的，應(yīng)于每個(gè)醫(yī)療年度開始前兩個(gè)月到新選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。門診規(guī)定病種不得處方外配。門診規(guī)定病種患者就醫(yī)時(shí)，應(yīng)同時(shí)出示《醫(yī)?？ā泛汀堕T規(guī)證》。

門診規(guī)定病種患者在定點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)，不執(zhí)行起付標(biāo)準(zhǔn)。門診規(guī)定病種參保人轉(zhuǎn)診費(fèi)用居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第二十一條 《實(shí)施辦法》第十四條規(guī)定的?。ú浚┤?jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門列明的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在省（部）三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)應(yīng)建立轉(zhuǎn)診備案制度，各縣（市）區(qū)結(jié)合各自實(shí)際自行制定。

第二十二條 參保人于本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院后，確需轉(zhuǎn)院治療的，經(jīng)此定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門同意，可向上、向下或同級(jí)轉(zhuǎn)院至其他本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，視為一次住院。向上、向下轉(zhuǎn)院的支付比例執(zhí)行轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)，同級(jí)轉(zhuǎn)院的支付比例執(zhí)行轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)。參保人向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)補(bǔ)齊轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)的差額。

第二十三條 參保人符合《實(shí)施辦法》第十七條規(guī)定的，應(yīng)先由本市三級(jí)甲等定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市級(jí)以上?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)組織專家會(huì)診，提出轉(zhuǎn)外地住院治療的建議，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門開具《外地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表》，經(jīng)參保人所在縣（市）區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確認(rèn)，方可轉(zhuǎn)院至外地三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，按照《實(shí)施辦法》第十七條規(guī)定比例報(bào)銷。

大學(xué)生參保人符合《實(shí)施辦法》第十七條規(guī)定且辦理上述外地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案手續(xù)的，按照《實(shí)施辦法》第十五條第（一）款規(guī)定執(zhí)行。

外地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的醫(yī)療費(fèi)用先由參保人墊付。治療結(jié)束后，憑有效費(fèi)用單據(jù)、病歷首頁(yè)復(fù)印件、醫(yī)囑單復(fù)印件、匯總費(fèi)用明細(xì)等材料（以下統(tǒng)稱現(xiàn)金報(bào)銷必備材料）、《外地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案表》到所在市、縣（市）區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。

第二十四條 參保人在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，病情符合急癥住院條件的，可參照《實(shí)施辦法》第十五條住院標(biāo)準(zhǔn)支付。

參保人在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)未辦理異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，病情符合急癥住院條件的，可根據(jù)就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別參照《實(shí)施辦法》第十五條住院標(biāo)準(zhǔn)減半支付；病情不符合急癥住院條件或無(wú)法提供就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別證明的，參照《實(shí)施辦法》第十五條?。ú浚┤?jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院標(biāo)準(zhǔn)減半支付。

大學(xué)生參保人假期、休學(xué)、外地實(shí)習(xí)期間在外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院,在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)急癥住院的，按照《實(shí)施辦法》第十五條第（一）款規(guī)定執(zhí)行報(bào)銷。

門診規(guī)定病種大學(xué)生參保人，在休學(xué)期間，可在戶籍所在地選擇一家縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療。報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按照《實(shí)施辦法》第十五條第（一）款規(guī)定執(zhí)行報(bào)銷。

上述情況發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付。治療結(jié)束后，憑《醫(yī)?？ā贰⒕驮\醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別證明（加蓋當(dāng)?shù)乜h級(jí)以上基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門公章）、現(xiàn)金報(bào)銷必備材料，到參保所在市、縣（市）區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。

第二十五條 《實(shí)施辦法》第二十條所稱的意外傷害是指外來(lái)的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。

大學(xué)生、少年兒童及其他18周歲以下居民因意外傷害需門診急診治療的，可就近就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付。治療結(jié)束后，憑門診原始病歷、有效費(fèi)用單據(jù)原件和費(fèi)用清單到所在市、縣（市）區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。

第二十六條 《實(shí)施辦法》第二十一條規(guī)定的因住院分娩發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用，包括產(chǎn)前檢查費(fèi)、接生費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)、藥費(fèi)等居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的費(fèi)用。參保人須符合國(guó)家計(jì)劃生育政策，在我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育（急救、搶救及其他特殊情況除外），方可按《實(shí)施辦法》第二十一條享受待遇。

參保人因急救、搶救及其他特殊情況在非基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合報(bào)銷范圍的生育醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人墊付。治療結(jié)束后，憑《醫(yī)?？ā?、準(zhǔn)生證、出生醫(yī)學(xué)證明、現(xiàn)金報(bào)銷必備材料，到所在市、縣（市）區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。

參保人享受居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)生育報(bào)銷待遇的，不再以職工生育保險(xiǎn)參保男職工配偶身份享受職工生育保險(xiǎn)生育補(bǔ)助金。

第二十七條 《實(shí)施辦法》第二十三條第（三）款規(guī)定的整形、美容、矯正等治療不包含關(guān)節(jié)矯正及嬰幼兒唇、腭裂等功能性治療。

第二十八條 本細(xì)則實(shí)施后，原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人報(bào)銷其2015年1月1日前發(fā)生的住院、門規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，可憑現(xiàn)金報(bào)銷必備材料和相應(yīng)參保繳費(fèi)證明材料，到市、縣（市）區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照《實(shí)施辦法》相關(guān)規(guī)定辦理報(bào)銷手續(xù)。原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人及原新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保學(xué)生兒童按照《實(shí)施辦法》第十五條第（二）款一檔標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，原新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保成年居民按照《實(shí)施辦法》第十五條第（三）款二檔標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷。

第二十九條 符合以下條件的參保人，定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根據(jù)申請(qǐng)可以為其開設(shè)家庭病床：

（1）腦中風(fēng)喪失全部或大部分行動(dòng)能力且病情符合住院條件的；

（2）惡性腫瘤晚期行動(dòng)困難的；

（3）嚴(yán)重心肺疾病符合住院條件，住院醫(yī)療確有困難的；

（4）骨折牽引固定需臥床的；

（5）80歲以上老人患疾病需連續(xù)住院治療，到醫(yī)院就診確有困難的。

第三十條 參保人申請(qǐng)辦理家庭病床時(shí)，需經(jīng)接診醫(yī)師提出初步意見，由定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)所在縣（市）區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)客觀真實(shí)地提供參保人的臨床病歷資料，不得弄虛作假為不符合條件的人員辦理家庭病床。

第三十一條 家庭病床治療周期一般為90天，參保人因病情確需延長(zhǎng)的，應(yīng)報(bào)所在縣（市）區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案，但一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)累計(jì)最長(zhǎng)時(shí)間不超過150天。

家庭病床醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行限額管理。符合居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，平均每人每天最高限額為60元。限額以內(nèi)的費(fèi)用，經(jīng)審核后按規(guī)定比例結(jié)算。超過限額的費(fèi)用，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。家庭病床的支付比例、起付標(biāo)準(zhǔn)等參照住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

第三十二條 參保人在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)，住院和家庭病床的起付標(biāo)準(zhǔn)在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)只負(fù)擔(dān)一次。

第三十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接診時(shí)，應(yīng)認(rèn)真查驗(yàn)參保人有效證件，發(fā)現(xiàn)有偽造、冒用或者涂改的，應(yīng)予以扣留并及時(shí)報(bào)所屬社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

第三十四條 嚴(yán)格定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理：

（1）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)窗口，使用統(tǒng)一的專用票據(jù)，提供醫(yī)保結(jié)算憑單，為參保人提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。

（2）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診時(shí)，應(yīng)核對(duì)《醫(yī)?？ā泛蜕矸葑C明，準(zhǔn)確記錄病歷，嚴(yán)格掌握入出院標(biāo)準(zhǔn)，不得有掛名住院或冒名住院等違規(guī)行為。需住院治療的，由醫(yī)生開具住院?jiǎn)?，?jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門登記后方可住院。急診病人可先住院治療，但應(yīng)自入院之日起3個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦登記手續(xù)。

（3）參保人病愈出院一般不予帶藥。確需帶藥的，不得超過7天量。住院期間，應(yīng)隨身攜帶《醫(yī)?？ā穫洳?。

（4）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)尊重患者或其親屬的知情權(quán)。在使用自費(fèi)藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)事先告知并征得患者或其親屬同意，簽訂《自費(fèi)協(xié)議書》。住院期間定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須每日提供醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單。

（5）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，自覺規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)格執(zhí)行處方限量，在保證基本醫(yī)療的前提下，做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)。

（6）參保人患同一種疾病，15日之內(nèi)一般不得重復(fù)住院。確需再次住院治療的，須經(jīng)再次住院的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門審核同意。

第三十五條 按照《實(shí)施辦法》第二十八條第（二）款規(guī)定，參保人應(yīng)憑《醫(yī)保卡》和身份證（戶口簿）等相關(guān)身份證明就醫(yī)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其辦理居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記、結(jié)算，參保人只結(jié)算個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)部分。

參保人《醫(yī)?？ā穪G失、損壞或其他原因無(wú)法使用的，應(yīng)到所在縣（市）區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理補(bǔ)卡手續(xù)。參保人在《醫(yī)?？ā窡o(wú)法使用的無(wú)卡期間需住院或門診規(guī)定病種治療的，應(yīng)到所在縣（市）區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開具無(wú)卡證明，憑無(wú)卡證明到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

參保人在開具無(wú)卡證明期間在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或接受門診規(guī)定病種治療的，可憑身份證原件及無(wú)卡證明在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療辦理登記、結(jié)算，參保人只結(jié)算個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的部分。

參保人就醫(yī)時(shí)無(wú)正當(dāng)理由，未主動(dòng)出示、使用《醫(yī)?？ā坊驘o(wú)卡證明的，其醫(yī)療費(fèi)用，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付報(bào)銷。

第三十六條 參保人住院實(shí)行首診負(fù)責(zé)制。對(duì)符合住院條件的，首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定接收住院，不得借故推諉病人。對(duì)已經(jīng)收治住院的病人，因本醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備或技術(shù)所限診療有困難的，應(yīng)按規(guī)定為病人辦理轉(zhuǎn)院。

第三十七條 對(duì)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為舉報(bào)有功人員的獎(jiǎng)勵(lì)，參照《濟(jì)南市基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)若干規(guī)定》執(zhí)行。

第三十八條 參保人住院治療的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)病情需要收取適當(dāng)住院押金。出院結(jié)算時(shí)，參保人只需與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，其余部分由市、縣（市）區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)門診規(guī)定病種患者的專用病歷、處方單獨(dú)管理，并據(jù)實(shí)提供檢查治療的費(fèi)用明細(xì)。門診規(guī)定病種患者的醫(yī)療費(fèi)用，參保人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只結(jié)算個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，其余部分由市、縣（市）區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第三十九條 參保人在國(guó)外和香港、澳門特別行政區(qū)及臺(tái)灣地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第四十條 參保人住院的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，以費(fèi)用發(fā)生時(shí)的繳費(fèi)狀態(tài)作為結(jié)算依據(jù)，三大目錄報(bào)銷范圍按照結(jié)算時(shí)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。參保人跨醫(yī)療年度住院的視為一次住院，只負(fù)擔(dān)一次起付標(biāo)準(zhǔn)，基金支付比例、最高支付限額按醫(yī)療年度分別計(jì)算。

第四十一條 參保大學(xué)生畢業(yè)當(dāng)年，其居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院及門診規(guī)定病種的待遇延長(zhǎng)至其就業(yè)時(shí)，最長(zhǎng)延長(zhǎng)至畢業(yè)當(dāng)年12月31日。

第四十二條 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算管理，暫按我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算辦法執(zhí)行。

第四十三條 本實(shí)施細(xì)則由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)解釋。自2015年1月1日起施行，大學(xué)生參保人相關(guān)待遇政策自2014年9月1日起施行，有效期五年?！稘?jì)南市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法實(shí)施細(xì)則》（濟(jì)勞社字〔2008〕82號(hào)）同時(shí)廢止。